MEDICAID TRẢ CHI PHÍ BẢO HIỂM SỨC KHỎE TẠI SỞ LÀM
(Health Insurance Premium Payment Program)
1/ Chương trình H.I.P.P. là gì
Theo chủ trương của chính phủ Hoa Kỳ, mọi người dân phải có bảo hiểm sức khỏe dưới bất cứ hình thức nào, có thể là Medicaid, hoặc Medicare, hoặc CHIP, hoặc bảo hiểm từ các công ty, hãng xưởng.
Nếu một người hành nghề tự do (Self-employment) thì lệ phí bảo hiểm sức khỏe (Insurance Premium) rất cao, từ 500 Mỹ kim đến 700 Mỹ kim một tháng, và nếu mua bảo hiểm cho cả gia đình, bảo phí có thể lên đén cả ngàn Mỹ kim, nhưng nếu công ty tư nhân, cơ quan chính phủ mua bảo hiểm sức khỏe cho nhân viên – gọi là Employer-Based Group Health Insurance Plan – thì chi phí của mỗi nhân viên mỗi tháng rẻ hơn rất nhiều.
Các công ty. hãng xưởng tốt cung cấp bảo hiểm sức khỏe miễn phí cho nhân viên, có những cơ quan cung cấp bảo hiểm sức khỏe cho nhân viên, nhưng chỉ trả một phần lệ phí bảo hiểm hàng tháng, thông thường là 80%c và yêu cầu nhân viên phải phụ trả 20% lệ phí bảo hiểm.
Theo báo cáo của chính phủ liên bang công bố ngày 15/09/2009, lệ phí bảo hiểm sức khỏe đã gia tăng 131% trong 10 năm qua, và tiên đoán mỗi năm sẽ tăng 6.1%, trong khi tiền lương trả cho người lao động chỉ tăng 38%. Và đây là lý do khiến người lao động không có khả năng mua bảo hiểm sức khỏe tại sở làm cho mình và gia đình.
Và riêng thống kê của Tiểu bang Texas cho biết hơn 690.000 người lao động đang làm việc không có bảo hiểm sức khỏe, mặc dù công ty, hãng xưởng có cung cấp bảo hiểm. Những gia đình có mức lợi tức dưới 100% của mức nghèo – thí dụ một gia đình 06 người gồm 02 vợ chồng và 04 con nhỏ dưới 6 tuổi – lợi tức dưới $2461/tháng, chỉ có 18% công nhân mua bảo hiểm tại sở làm, lợi tức từ 101% đến 132% ($2462/tháng - $3273/tháng) có 38% nhân viên có bảo hiểm tại sở làm, và lợi tức từ 133% đến 200% ($3274/tháng - $4922/tháng) có 45% công nhân mua bảo hiểm tại sở làm,
Qua báo cáo của các Tiểu bang, chi phí mà Medicaid trả cho các cơ quan y tế cung cấp dịch vụ cho người dân (bệnh viện, phòng thử nghiệm y khoa, bác sỹ, nha sỹ, phamarcy..) quá cao, nếu so với phí tổn mà chính phủ trả cho cơ quan bảo hiểm tư nhân (Deductible, Premium, Copayment) thì lại rất nhẹ.
Bộ luật An sinh xã hội, tại Section 1906 “Enrollment of Individuals under Group Health Plan “ thuộc Title XIX “Grants to States for Medical Assistance Program, đã cho phép các tiểu bang sử dụng qũy Medicaid để mua bảo hiểm sức khỏe tại sở làm, nếu giảm thiểu được phí tổn cho ngân sách Medicaid.
(Section 1906 of the Social Security Act enacted in the Omnibus Budget Reconciliation Act of 1990 – OBRA90 requires that states use Medicaid funds to purchase employer-based group health insurance on behalf of Medicaid eligible individual s if such insurance is available and it is cost effective to do so)
Năm 1990, chính phủ Hoa Kỳ mới ban hành đạo luật Quân bình ngân sách OBRA90 để thực hiện Section 1906 về chương trình ghi danh những người thụ hưởng Medicaid vào một chương trình bảo hiểm sức khỏe tập thể, nếu tiết kiệm được cho ngân qũy Medicaid. Việc ghi danh vào chương trình bảo hiểm sức khỏe tại sở làm là một trong những điều kiện bắt buộc để được hưởng Medicaid
Chương trình khởi đầu này có tên là Health Insurance Premium Payment (H.I.P.P.) Program, xin tạm dịch ra tiếng Việt là Chương trình giúp trả lệ phí hàng tháng của bảo hiểm sức khỏe, là chương trình tiết kiệm chi phí Medicaid (Cost-saving Plan) của chính phủ Liên bang giao cho các Tiểu bang quản trị và điều hành và do qũy Medicaid của mỗi Tiểu bang đảm trách.
(The Omnibus Budget Reconciliation Act of 1990 – OBRA90 – required all states to enact a program to identify cases in which enrollment of a Medical Assistance/Medicaid (MA) recipient in a group health plan is cost effective. An individual’s enrollment in a group health plan is considered cost effective if the expenditures in MA payments are likely to be greater than the cost of paying the premiums and cost sharing obligations under an employer group health plan for those services. Enrollment in a cost effective employer group health plan is a condition of MA eligibility, except for an individual who is unable to enroll on his/her behalf. This initiative is called the Health Insurance Premium Payment (H.I.P.P.) program )
Do đó, khi cứu xét hồ sơ xin hưởng chương trình H.I.P.P., cơ quan có trách nhiệm sẽ phải so sánh những phí tổn trong năm vừa qua mà chính phủ đã trả cho nguời đang hưởng Medicaid, hoặc ước tính phí tổn trong tương lai, nếu chi phí cơ quan Medicaid sẽ trả cho hãng bảo hiểm thấp hơn chi phí mà Medicaid đã trả trong năm qua, thì hồ sơ sẽ được chấp thuận, và từ đó, gánh nặng chi phí này sẽ được Tiểu bang chuyển sang cho hãng bảo hiểm tại sở làm, từ ngữ bình dân gọi là “bán cái” gánh nặng chi phí y tế cho các hãng bảo hiểm tư nhân.
(TMHP establishes the actual Medicaid expenditures for the past year of the Medicaid recipient in your family. The past Medicaid payments for your household are compared with the cost of the premiums, coinsurance, deductibles, and other cost sharing for the best policy your employer offers – covers the most services – If the cost of the insurance is less than what TMHP and HHSC would spend in Medicaid payments, the insurance policy is cost-effective)
Tại Texas, chương trình H.I.P.P được thi hành kể từ ngày 01/09/1994 và chỉ trong vòng 02 năm, đã tiết kiệm cho qũy Medicaid được 4.3 triệu Mỹ kim căn cứ bản báo cáo năm 1996
Tại tiểu bang Iowa được thi hành kể từ năm 1991 và tại Pensylvania từ năm 1995.
Riêng tại Tiểu bang California, còn có chương trình CARE/HIPP giúp cho những người bị bệnh HIV và AID có bảo hiểm sức khỏe tư nhân chữa bệnh và những người hưởng SSI cũng có thể được hưởng HIPP
Tại Virginia, chương trính H.I.P.P được sửa đổi và có hiệu lực kể từ ngày 07/23/2009 nới rộng những người trong gia đình được hưởng H.I.P.P không bị buộc phải là những người chung sống với nhau trong một căn nhà.
2/ Nếu được chấp thuận, qũy Medicaid sẽ giúp trả những gì
1/ Lệ phí bảo hiểm hàng tháng (Insurance Premium) của bảo hiểm sức khỏe tại sở làm cho mọi thành viên trong gia đình.
2/ Trả deductible và co-payment cho người có Medicaid, mỗi khi vào bệnh viện điều trị nội trú hoặc ngoại trú, khám bác sỹ, thử nghiệm y khoa, X-Ray, mua thuốc theo toa bác sỹ, chữa răng, chữa mắt cho người có Medicaid.
3/ Những người “ăn theo “ được hưởng bảo hiểm phải tự trả Deductible và Co-payment.
3/ Cơ quan Tiểu bang điều hành chương trình H.I.P.P
Tại Texas là Texas Health and Human Services Commission (HHSC)
Tại California là California Department of Public Health
Tại Virginia là Department of Medical Assistance Services (DMAS)
Tại Georgia là Georgia Department of Family and Children Services
Tại các tiểu bang khác, xin liên lạc với các cơ quan trên để lấy đơn và biết thêm chi tiết về những điều kiện thụ hưởng chương trình này
4/ Điều kiện Để được hưởng chương trình H.I.P.P này, gia đình đó phải :
1/ Có con nhỏ, hoặc vợ/chồng đang hưởng chương trình Medicaid của Tiểu bang
2/ Có vợ/chồng hoặc người giám hộ đang là nhân viện thực thụ (Active employee) được quyền có hoặc được quyền mua bảo hiểm sức khỏe tại sở làm cho thân nhân trong gia đình
3/ Người hiện đang làm việc không bắt buộc phải có bảo hiểm sức khỏe tại sở làm, nhưng sẽ có bảo hiểm tại sở làm nếu muốn ghi danh tham gia.
(You do not currently have to be enrolled in the employer based group health to apply for this program, just have it available)
4/ Chi phí trả cho bảo hiểm tại sở làm phải rẻ tiền hơn chi phí Medicaid trả cho dịch vụ y tế
(Your health insurance must meet cost-effectiveness criteria)
Từ ngữ “Cost-effectiveness” có nghĩa là thu được nhiều lơi nhuận về cho mình.
Trong phạm vi chương trình này, từ ngữ “
Cost-effectiveness” có nghĩa là cơ quan Medicaid sẽ so sánh phí tổn trả cho công ty bảo hiểm tại sở làm gồm lệ phí hàng năm (Deductible), lệ phí bảo hiểm hàng tháng (Premium) và các khoản tiền copayment phải ít hơn ước tính phí tổn nếu qũy Medicaid phải trả cho các dịch vụ y tế tại bệnh viện, bác sỹ gia đình, bác sỹ chuyên khoa, thử nghiệm y khoa, chữa răng, chữa mắt, mua thuốc theo toa bác sỹ..
(Cost-effective means that the costs to the Medicaid agency for the health insurance premium, the coinsurance, and the deductible are expected to be less than the total cost of care with Medicaid fund).
Ví dụ nếu quí vị khai báo con của quí vị bị bệnh gì đó, phải thường xuyên khám và điều trị tại bệnh viện hoặc bác sỹ chuyên khoa, và sau khi có hồ sơ bệnh lý, cơ quan Medicaid xét thấy rằng việc điều trị này rất tốn kém nếu qũy Medicaid phải thanh toán phí tổn, và chuyển giao gánh nặng này cho công ty bảo hiểm thì qũy Medicaid sẽ tiết kiệm được nhiều hơn, như vậy được gọi là High-Cost Medical Conditions hoặc Cost-effective.
Nói tóm lại, những phụ nữ có thai, người có Medicaid bị bệnh ung thư, hen suyễn…cần phải điều trị thường xuyên tại bệnh viện, khám bác sỹ chuyên khoa…được gọi là người có “High- cost Medical conditions” được xem là “Cost-effective”.
5/ Những ai được hưởng chương trình H.I.P.P
Nếu được chấp thuận, mọi người trong gia đình sẽ được hưởng chương trình này, bao gồm :
1/ Những người con trong gia đình, bao gồm cả những người con không không có Medicaid, và cha mẹ ( If approved, Medicaid may pay the private health insurance cost for the entire family and not just for the family members who get Medicaid. The family will get services through the private health insurance plan)
Thí dụ : Một gia đình 04 người gồm hai vợ chồng và 02 con nhỏ được thân nhân bảo lãnh theo diện đoàn tụ gia đình vào đầu năm 2007, họ chỉ có thẻ xanh, 02 con nhỏ được hưởng chương trình bảo hiểm sức khỏe cho trẻ em tức là CHIP.
Vào tháng 01/2008 người vợ sanh một bé trai tại Hoa Kỳ, em bé này có quốc tịch Mỹ và có Medicaid từ khi chào đời cho đến nay.
Người chồng đi làm việc và qui định của bảo hiểm sức khỏe tại sở làm do công ty cung cấp là công ty trả một nửa và nhân viên muốn có bảo hiểm phải trả một nửa, và thu nhập của ông không đủ khả năng mua bảo hiểm sức khỏe tại sở làm cho cá nhân ông cũng như vợ và những người con có thẻ xanh vì chi phí quá cao.
Vì có 01 người con đang hưởng Medicaid và đủ điều kiện về tài sản (Resources) cũng như thu nhập (Earned/Unearned income), người chồng nộp đơn xin hưởng chương trình H.I.P.P. và được chấp thuận.
Từ đây, tất cả mọi người trong gia dình đều có bảo hiểm sức khỏe tại sở làm của người chồng, gồm người vợ, và hai người con có thẻ xanh.
Chương trình CHIP của hai người con có thẻ xanh bị chấm dứt vì lý do có bảo hiểm sức khỏe tư nhân.
Thông thường, các bảo hiểm sức khỏe tại sở làm cho phép người nhân viên mua bảo hiểm sức khỏe cho cả những người con dưới 21 tuổi, hoặc dưới 25 tuổi, hoặc cho cả tứ thân phụ mẫu, tùy theo từng công ty bảo hiểm.
2/ Khi được hưởng chương trình HIPP, có nghĩa là người trong gia đình đó vẫn còn hội đủ điều kiện hưởng chương trỉnh Medicaid, vẫn nằm trong chương trình Medicaid, nên có những hóa đơn (Bills) đòi tiền mà chương trình bảo hiểm tại sở làm không chịu bao trả, Medicaid có trách nhiệm thanh toán những chi phí đó.
(The fact that you have private health insurance coverage does not affect your eligibility for Medicaid. Medicaid will still pay for covered services that are not payable by the private health insurance plan, up to Medicaid reimbursement rate)
Có những công ty bảo hiểm sức khỏe cho phép bán bảo hiểm cho con của nhân viên cho đến 25 tuổi. nếu người con đang học đại học.
6/ Sẽ được hưởng chương trình H.I.P.P bao nhiêu lâu
1/ Khi không còn đủ tiêu chuản hưởng Medicaid nữa
Mọi chi phí của chương trình giúp trả mọi chi phí của bảo hiểm sức khỏe tại sở làm do chương trình Medicaid chịu trách nhiệm thanh toán, nên những người trong gia đình sẽ có bảo hiểm sức khỏe tại sở làm nếu lợi tức chưa trừ thuế và tài sản (xe hơi, nhà, tài khoản ngân hàng) của họ vẫn nằm trong phạm vi tiêu chuẩn của chương trình Medicaid thông qua việc tái duyệt xét định kỳ các điều kiện hưởng Medicaid (Periodic Review) bằng hệ thống riêng của cơ quan chính phủ (Báo cáo lợi tức mỗi Quarter của Texas Workforce Commission, báo cáo của Sở cảnh sát Tiểu bang về việc sở hữu xe) hoặc yêu cầu quí vị bổ túc bản báo cáo tình trạng tài chánh tại ngân hàng (Bank Statement)…
Chúng tôi xin nhắc nhở quí vị giới hạn tài sản chỉ là 2000 Mỹ kim (miễn một cái nhà đang ở và miễn một chiếc xe hơi ) và mức giới hạn lợi tức chưa trừ thuế sẽ thay đổi tùy theo tuổi của các con, cho nên, nếu có nhiều con, có thể có những chương trình Medicaid khác nhau, không phải tất cả con con đều nằm chung một chương trình Medicaid. (TMHP will continue to pay for private health insurance as long as you or member of the family is eligible for Medicaid and remain cost-effective)
2/ Khi bị mất việc làm
Sau khi bị mất việc làm, luật Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act of 1985 viết tắt là COBRA xin tạm dịch là luật qui định về vấn đề Bảo hiểm sức khỏe tại sở làm sau khi người nhân viên bị nghỉ việc, đã “yêu cầu” các chủ nhân phải tiếp tục cung cấp bảo hiểm sức khỏe cho người cựu nhân viên thêm 60 ngày, kể từ sau tháng bị cho nghỉ việc. Hết 60 ngày, người cựu nhân viên có thời hạn 45 ngày để ghi danh tham gia chương trình bảo hiểm COBRA.
Nếu người cựu nhân viên muốn mua bảo hiểm COBRA cho cá nhân mình, vì bị mất phần trợ giúp của cơ quan, nên bảo phí tăng gấp đôi, nên rất ít người dám bỏ tiền túi để mua bảo hiểm COBRA.
Muốn được hưởng chương trình H.I.P.P. – Qũy Medicaid trả tiền lệ phí hàng tháng cho mọi thành viên trong gia đình - thông qua bảo hiểm COBRA, người cựu nhân viên phải thu thập chi tiết về Policy của bảo hiểm COBRA để nhân viên phụ trách chương trình H.I.P.P. cứu xét xem bảo hiểm COBRA có được xem là “ Cost effective” hay không.
7/ Thủ tục
1/ Xin Mẫu đơn “ Texas Health Insurance Premium Payment Program” (SHIPP) tại Texas Health and Human Services Commission (HHSC) tại địa phương
2/ Bổ túc giấy tờ theo yêu cầu, cho Texas Medicaid & Healthcare Partner (TMHP) (You will be requested to send proof of payment and insurance coverage for Medicaid recipient to TMHP)
3/ Hồ sơ sẽ được cứu xét tại một đơn vị đặc trách chương trình H.I.P.P thuộc Bộ Y tế và Xã hội tại Austin
8/ Sau khi được chấp thuận, xin bỏ chương trình H.I.P.P. được không
Nếu TMHP đã quyết định rằng bảo hiểm sức khỏe tại sở làm của quí vị là tốt, theo qui định của chương trình Medicaid, quí vị phải tham gia bảo hiểm tại sở làm cho mình và thân nhân. Nếu tự ý chấm dứt bảo hiểm sức khỏe tại sở làm để quay về với Medicaid hoặc không bổ túc giấy tờ theo yêu cầu để nhân viên hữu trách hoàn tất hồ sơ, quí vị hoặc thân nhân sẽ không còn hội đủ điều kiện để hưởng Medicaid nữa.
(If TMHP has determined that the employer based group health insurance available to you is cost-effective, you are required to participate in the plan as a condition of Medicaid eligibility. If you voluntarily drop the insurance coverage or fail to provide information necessary to determine cost effectiveness, your Medicaid benefit s may be canceled)
9/ Chương trình H.I.P.P. không trả Copayment ngoài Tiểu bang
Sau khi được chấp thuận hưởng chương trình H.I.P.P., mọi người trong gia đình sẽ hưởng các dịch vụ y tế của công ty bảo hiểm tại sở làm cung cấp, không phải là dịch vụ y tế của Medicaid.
Sự khác biệt là Medicaid chỉ bao trả những chi phí dịch vụ y tế trong phạm vi lãnh thổ của Tiểu bang đã cấp ra cái Medicaid đó, Medicaid không bao trả những chi phí dịch vụ y tế ngoài phạm vi lãnh thổ Tiểu bang.
Bảo hiểm sức khỏe tại sở làm sẽ bao trả mọi chi phí dịch vụ y tế tại những nơi họ có chi nhánh hoặc tầm hoạt động, có thể trên khắp nước Mỹ, nên khi được hưởng chương trình H.I.P.P.và đi du lịch ngoài phạm vi Tiểu bang, xin quí vị nhớ liên lạc với công ty bảo hiểm tại sở làm để biết họ sẽ bao trả những chi phí dịch vụ y tế nào, và tại những tiều bang nào, vùng nào trong những tiểu bang đó, và quí vị sẽ phải chịu trách nhiệm trả phần co-payment theo policy bảo hiểm.
10/ Chương trình H.I.P.P trả tiền lệ phí bảo hiểm như thế nào
Chương trình H.I.P.P. trả tiền lệ phí mua bảo hiểm hàng tháng tại sở làm cho cả gia đình người lao động thông qua tư cách nhân viên của người lao động, nghĩa là :
1/ Người nhân viên sẽ mua bảo hiểm tại sở làm cho cá nhân mình và mọi người khác trong gia đình
2/ Người nhân viên yêu cầu trả tiền lệ phí bảo hiểm hàng tháng cho cả gia đình bằng cách khấu trừ trực tiếp từ pay check mỗi kỳ lương
3/ Người viên phải nộp bản sao những pay check stubs của một tháng cho phòng tài chánh chương trình H.I.P.P
4/ Căn cứ vào giải thích những lý do khấu trừ trong pay check stubs, có ghi rõ trả cho Insurance Premium là bao nhiêu, sẽ được trả lại tiền (Reimbursement) theo lịch trình nộp pay check stubs và lịch trình trả tiền
Nguyễn Hải
Email: vafss36@yahoo.com